La Fécondation In Vitro avec ou sans fécondation assistée ( ICSI) consiste à reproduire au laboratoire, en dehors des voies génitales féminines (in Vitro) , la première semaine de développement embryonnaire , depuis l’étape de fécondation jusqu’au stade de blastocyste avant son éclosion.
Cette technique a maintenant plus de 40 ans puisque la première naissance d’un enfant conçu par FIV a été obtenue en 1978 par l’équipe de Robert Edwards, en Grande-Bretagne.
1 STIMULATION OVARIENNE
Au contraire des traitements pour inséminations intra-utérines ou l’on cherche à obtenir un développement folliculaire proche de la physiologie, la stimulation ovarienne dans les protocoles de FIV vise à obtenir le développement simultané de plusieurs follicules sur chaque ovaire.
Pour ce faire on va utiliser des doses d’hormones gonadotrophines (FSH ) plus importantes (entre 150 et 300 UI par jour), dès le début du cycle menstruel pour « recruter » plusieurs follicules en même temps sur chacun des ovaires. Pendant cette stimulation il faudra prévenir la survenue d’une ovulation spontanée en bloquant l’hypophyse avec soit des agonistes soit des antagonistes de la GnRH.
Il existe plusieurs protocoles de stimulation de l’ovulation pour FIV, avec parfois des petites variations propres à chaque équipe.
Dans un souci de clarté j’ai choisi de vous présenter les protocoles que j’utilise le plus souvent dans ma pratique courante.
a) Protocole AGONISTE LONG
C’est le protocole le plus ancien, les agonistes de la GnRH ayant précédés de nombreuses années l’arrivée des antagonistes de la GnRH dans la panoplie des traitements d’AMP.
Le principe est de désensibiliser l’hypophyse avant toute stimulation de l’ovulation grâce a des injections d’agonistes de la GnRH. Cette mise au repos de l’antéhypophyse est obtenue au bout d’une dizaine de jours de traitement et permet par la suite de mener à bien la stimulation de l’ovulation sans craindre une ovulation prématurée.
Dans la majorité des cas les injections commenceront dans la deuxième partie du cycle qui précède le début de la stimulation à proprement parler, entre le 20ème – 23ème jour du cycle.
Lorsque les nouvelles règles arriveront, on s’assurera du bon blocage hypophysaire grâce à des dosages hormonaux et de l’absence de kyste ovariens avec une échographie pelvienne réalisée en tout début de cycle.
La stimulation ovarienne débutera alors en début de ce nouveau cycle grâce à l’injection quotidienne de gonadotrophines.
On distingue donc deux phases dans ce protocole:
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- La phase de désensibilisation hypophysaire d’une dizaine de jours, avec des injections quotidiennes d’agonistes de la GnRH
- La phase de stimulation ovarienne au cours de laquelle s’ajoute aux injections d’agonistes de la GnRH des injections de gonadotrophines, il y aura donc deux injections quotidiennes pendant une douzaine de jours.
La durée totale de ce traitement est d’environ 3 semaines, d’où son nom de « protocole long ».
b) Protocole Agoniste Court
Classiquement réservé aux patientes présentant une réserve ovarienne faible ce protocole va utiliser de façon simultanée les agonistes de la GnRH à faibles doses et les gonadotrophines à fortes doses.
Le début de la stimulation sera précédé d’un blocage ovarien par pilule oestroprogestative pour « synchroniser » les petits follicules et obtenir une croissance homogène des petits follicules recrutables.
La durée totale du traitement est généralement d’une douzaine de jours.
c) Protocole ANTAGONISTES
Les antagonistes de la GnRH ont commencé à être utilisés dès la fin des années 1990. Contrairement aux antagonistes de la GnRH leur mode d’action est immédiat et le blocage hypophysaire obtenu dans les heures qui suivent l’injection.
Dans les protocoles antagonistes la stimulation de l’ovulation commence dès le début du cycle menstruel, l’antagoniste sera introduit en deuxième partie de traitement vers le 6ème ou 7ème jour de stimulation.
On distingue donc deux phases dans ce protocole :
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- La phase stimulation ovarienne qui dure une douzaine de jours avec des injections quotidiennes de gonadotrophines.
- La phase de blocage hypophysaire, qui commence vers le 6-7ème jour de stimulation ovarienne. S’ajoutent aux injections de gonadotrophines des injections quotidiennes d’antagonistes. Il y aura donc deux injections quotidiennes pendant la deuxième partie du traitement pendant 5-6 jours.
2 SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS
Quel que soit le protocole de stimulation utilisé la surveillance est la même et repose sur des dosages sanguins (oestradiol ,LH et progestérone) couplés à une échographie pelvienne réalisée vessie vide par voie vaginale.
Lors de chaque échographie on étudie le nombre et la taille des follicules en croissance. En moyenne 3 échographies sont réalisées sur une période d’une douzaine de jours.
Après chaque échographie de nouvelles consignes de traitement sont données.
3 DECLENCHEMENT DE L’OVULATION
Le déclenchement de l’ovulation va permettre de réaliser à la fois les dernières étapes de maturation ovocytaire rendant l’ovocyte fécondable et aussi la programmation du recueil ovocytaire par ponction ovarienne avant que l’ovulation in vivo ne survienne dans la cavité pelvienne.
Le déclenchement de l’ovulation en vue d’une ponction ovarienne fait appel dans la majorité des cas à l’injection sous-cutanée d’hCG recombinante, le recueil ovocytaire ayant lieu le surlendemain de l’injection.
Lorsqu’il existe un risque d’hyperstimulation ovarienne ( œstradiol > 4000 pg/ml, nombre de follicules supérieur à 20 , antécédent d’hyperstimulation ovarienne ) le déclenchement de l’ovulation peut être réalisé grâce à une injection d’agonistes de la GnRH.
4 RECUEIL OVOCYTAIRE –PONCTION OVARIENNE
La ponction ovarienne permet de recueillir les ovocytes avant qu’ils ne soient ovulés. Cette procédure est réalisée au bloc chirurgical, sous contrôle échographique avec une brève anesthésie générale de l’ordre de 10 minutes, sans intubation. La patiente est perfusée puis installée en position gynécologique sur la table d’examen. La vessie est vidée à l’aide d’une sonde urinaire. La sonde d’échographie munie d’un guide aiguille est positionnée dans le vagin. Une aiguille reliée à un système d’aspiration continue est introduite au travers du guide aiguille. Sous contrôle échographique chaque follicule est ponctionné par voie Trans vaginale. Le liquide folliculaire recueilli est maintenu dans des tubes à la température constante de 37 degrés. Les deux ovaires sont ponctionnés. Seuls les petits follicules ne sont pas ponctionnés. Les tubes contenant le liquide folliculaire sont immédiatement confiés au laboratoire.
A la fin de l’intervention l’opérateur vérifie qu’il n’existe pas de saignement vaginal.
La patiente est ensuite surveillée en salle de réveil jusqu’à son réveil complet.
5 RECUEIL DE SPERME
Le matin de la ponction ovarienne le conjoint viendra faire un recueil de sperme au centre d’AMP. Le délai d’abstinence doit être de 2 ou 3 jours maximum. Il est indispensable de venir avec une pièce d’identité. Dans certains cas on peut utiliser un échantillon de sperme qui aura été préalablement congelé au laboratoire.
6 FECONDATION – CULTURE EMBRYONNAIRE
Une fois la ponction ovarienne terminée les tubes contenant le liquide folliculaire sont confiés au laboratoire. Les ovocytes seront isolés et placés dans des gouttes de milieu de culture. Ils seront mis en contact avec une préparation de spermatozoïdes (FIV) ou micro-injectés (ICSI).
Les ovocytes seront ensuite places dans des incubateurs pour permettre le développement d’embryons.
Les ovocytes seront ensuite places dans des incubateurs pour permettre le développement d’embryons.
Cette courte vidéo illustre les étapes du développement embryonnaire entre le 3ème et le 5ème jour de développement embryonnaire, au stade de blastocyste.
